Solicitud de Historia Clínica
Por favor tener en cuenta lo siguiente para la correcta solicitud de la historia clínica, la cual puede ser tramitada por las siguientes personas:
Un familiar o tercero autorizado por el paciente debe presentar lo siguiente:
• Una carta de autorización firmada por el paciente y por la persona autorizada con huella
• Documento de identificación original del solicitante.
• Copia del documento de identificación del paciente.
Padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad o Interdicto:
• Copia del documento de identificación del menor de edad.
• Documento de identificación original del solicitante.
• Copia de la documentación que lo acredite como representante legal y/o el documento de interdicción judicial.
Familiar de un paciente fallecido debe presentar (Exclusivamente familiar en primer grado de consanguinidad):
• Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva
• Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido
• Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio según el caso, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el paciente.
• Cédula de ciudadanía del solicitante original, para acreditarse como interesado.
• Copia de la cédula de ciudadanía del paciente.
Familiar de un paciente en estado de incapacidad y mayor de edad (inconsciente, con incapacidad mental o física), debe presentar (Exclusivamente familiar en primer grado de consanguinidad):
• Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva o copia de HC paciente fallecido o invalidez.
• Copia del certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
• Copia de la cédula de ciudadanía del paciente.
• Copia de la cédula de ciudadanía del solicitante.
Para la solicitar la historia clínica debe diligenciar el siguiente documento y enviarlo al correo siau@dio.com.co